Hiperprolaktinemija

Prolaktiną gamina ir išskiria hipofizės laktotropinės ląstelės. Jų veiklą slopina pogumburio ląstelių gaminamas dopaminas, patenkantis iš pogumburio į hipofizę per piltuvėlį ir veikiantis laktotropinių ląstelių D2 receptorius. Jeigu dėl bet kokių priežasčių sutrinka dopamino patekimas iš pogumburio į hipofizę, prolaktino sekrecija didėja ir vystosi hiperprolaktinemija. Kiti veiksniai, skatinantys prolaktino sintezę ir sekreciją, yra estrogenai, tirotropiną atpalaiduojantis hormonas ir dopamino receptorių antagonistai. Nėštumas ir žindymas yra būklės, kurioms būdinga ženkli fiziologinė hiperprolaktinemija. Išreikštą patologinę  hiperprolaktinemiją dažniausiai sukelia hipofizės laktotropinių ląstelių adenomos – prolaktinomos, sudarančios apie 40% visų hormonus sekretuojančių hipofizės adenomų. Hiperprolaktinemija gali išsivystyti ir dėl farmakologinio ar patologinio poveikio pogumburio-hipofizės dopaminerginiams ryšiams arba dėl prolaktino klirenso sumažėjimo. Nepriklausomai nuo sukėlusių priežasčių, patologinė hiperprolaktinemija gali pasireikšti hipogonadizmu, nevaisingumu ir galaktorėja, arba gali būti besimptomė. 

  • Hiperprolaktinemijos priežastys

Daugelis fiziologinių būklių, įskaitant nėštumą, maitinimą krūtimi, stresą, fizinį krūvį ir miegą, o taip pat kai kurie vaistai, inkstų, skydliaukės ir sisteminės ligos bei galvos smegenų augliai gali sukelti prolaktino koncentracijos padidėjimą (1 lentelė). Todėl pacientams, sergantiems simptomais pasireiškiančia nefiziologine hiperprolaktinemija, rekomenduojama ekskliuduoti dopaminerginę sistemą veikiančių medikamentų vartojimą ir ištirti juos dėl dažniausių hiperprolaktinemiją sukeliančių patologijų: inkstų funkcijos nepakankamumo, hipotirozės ir hipofizės bei paraseliarinių navikų.

Nežymi hiperprolaktinemija gali pasireikšti pacientams, sergantiems inkstų funkcijos nepakankamumu, nes sulėtėja prolaktino klirensas ir suintensyvėja prolaktino gamyba. Prolaktino sekreciją skatina pogumburio gaminamas tirotropiną atpalaiduojantis hormonas, todėl pacientams, sergantiems pirmine hipotiroze, pasireiškia nežymi hiperprolaktinemija, kuri išnyksta paskyrus gydymą levotiroksinu.  Kadangi pogumburio dopaminas slopina prolaktino sekreciją, bet kokių hipofizės navikų ar kitų paraseliarinių darinių sukeltas hipofizės piltuvėlio pakenkimas ar suspaudimas lemia hiperprolaktinemiją, kuri dažniausiai būna saikinga. Kartais hiperprolaktinemijos priežasties nepavyksta nustatyti. Apie 10% pacientų, sergančių idiopatine hiperprolaktinemija, vėliau nustatoma hipofizės mikroadenoma, o maždaug 30% pacientų, sergančių idiopatine hiperprolaktinemija, prolaktino koncentracija normalizuojasi savaime. 

  • Fiziologiniai veiksniai:
    • Lytinis aktas
    • Fiziniai pratimai
    • Laktacija
    • Nėštumas
    • Miegas
    • Stresas
  • Farmakologiniai veiksniai:
    • Prieštraukuliniai vaistai
    • Antidepresantai
    • Antihistamininiai vaistai (H₂)
    • Antihipertenziniai vaistai (verapamilis)
    • Vaistai, išeikvojantys katecholaminus (rezerpinas)
    • Dopamino receptorių blokatoriai (metoklopramidas)
    • Dopamino sintezės inhibitoriai (α-metildopa)
    • Estrogenai: geriamieji kontraceptikai
    • Neuroleptikai/antipsichotiniai vaistai
    • Opiatai ir opiatų antagonistai
  • Patologiniai veiksniai:
    • Pogumburio-hipofizės piltuvėlio pažeidimas:
      • Granuliominės ligos
      • Limfocitinis hipofizitas
      • Spindulinis gydymas 
      • Navikai: kraniofaringioma, germinoma, metastazės pogumburyje, meningioma, hipofizės darinio išplitimas virš turkiškojo balno
      • Hipofizės adenomos, sukeliančios piltuvėlio kompresiją
      • Ratkės cista
    • Hipofizės hipersekrecija:
      • Akromegalija, pliurihormoninė adenoma
      • Idiopatinė hiperprolaktinemija
      • Makroprolaktinemija
      • Prolaktinoma
    • Sisteminės ligos:
      • Krūtinės sienos trauma, operacija 
      • Juosiančioji pūslelinė
      • Lėtinis inkstų funkcijos nepakankamumas
      • Kepenų cirozė

1 lentelė. Dažniausios hiperprolaktinemijos priežastys. 

  • Hiperprolaktinemijos klinikinis pasireiškimas

Moterims hiperprolaktinemija pasireiškia amenorėja, galaktorėja ir nevaisingumu. Jeigu hiperprolaktinemija prasideda jauname amžiuje, prieš menarche, amenorėja būna pirminė. Dažniausiai hiperprolaktinemija prasideda po lytinio brendimo, todėl vystosi menstruacijų ciklo sutrikimai, oligomenorėja ir antrinė amenorėja. Galaktorėja (spontaninė arba paspaudus spenelius, dažniau abipusė nei vienpusė) randama iki 80% pacienčių. Pacientės taip pat gali skųstis sumažėjusiu libido, skausmingu lytiniu aktu, makšties sausumu, svorio didėjimu ir nedideliu hirsutizmu. Kaulų tankio sumažėjimas išsivysto kaip antrinis simptomas dėl hiperprolaktinemijos sukeliamo lytinių hormonų sekrecijos slopinimo. Moksliniai tyrimai rodo, jog apytiksliai 25% moterų, sergančių hiperprolaktinemija, randamas sumažėjęs stuburo kaulinis tankis.

Vyrams hiperprolaktinemija dažniausiai pasireiškia sumažėjusiu lytiniu potraukiu, erekcijos sutrikimais, oligospermija ar nevaisingumu. Retais atvejais apžiūrint randama ginekomastija ir galaktorėja. Ilgai trunkanti hiperprolaktinemija gali sukelti hipogonadizmo požymius, tokius kaip sumažėjusi raumenų masė, plaukuotumo sumažėjimas ir osteopenija.

Jeigu hiperprolaktinemijos priežastis yra makroprolaktinoma, abiejų lyčių asmenims gali pasireikšti neurologiniai simptomai, tokie kaip galvos skausmas, akipločio sutrikimai, regos netekimas ir oftalmoplegija. Jei makroprolaktinoma suspaudžia sveiką hipofizės dalį, gali išsivystyti dalinis arba pilnas hipopituitarizmas.

  • Hiperprolaktinemijos diagnostika

Prolaktino koncentracijos kraujo serume tyrimas laikomas gana tiksliu laboratoriniu tyrimu, todėl klinikinėje praktikoje hiperprolaktinemijos diagnostika paprastai nesukelia problemų. Hiperprolaktinemijos diagnozės nustatymui rekomenduojamas vienkartinis prolaktino koncentracijos kraujo serume matavimas. Koncentracija, viršijanti viršutinę normos ribą, patvirtina hiperprolaktinemijos diagnozę.  Rekomenduojama prolaktino tyrimą imti rytinėmis valandomis nevalgius. Vieno tyrimo dažniausiai pakanka diagnozei nustatyti, tačiau, jei kyla abejonių, mėginio ėmimas gali būti kartojamas kitą dieną arba imant kraujo tyrimus 15-20 min. intervalais, nes prolaktinui būdinga pulsinė sekrecija. Kartais nedidelę hiperprolaktinemiją sąlygoja stresas dėl venos punkcijos. Hiperprolaktinemijos diagnostikai nerekomenduojami dinaminiai prolaktino sekrecijos tyrimai, nes dinaminiai testai naudojant tirotropiną atpalaiduojantį hormoną, L-dopa ar domperidoną hiperprolaktinemijos diagnostikai  nėra pranašesni už vienkartinį serumo prolaktino matavimą. 

Prolaktinomų atveju prolaktino koncentracija serume dažniausiai koreliuoja su naviko dydžiu, ir daugumai pacientų, kuriems prolaktino koncentracija yra padidėjusi virš 10 kartų, randama prolaktinoma. Makroprolaktinomoms (adenomoms >10 mm) dažniausiai būdinga 10-20 kartų padidėjusi prolaktino koncentracija.  Šis ryšys tarp prolaktino koncentracijos serume ir naviko dydžio ne visuomet pastovus, naviko dydis ir prolaktino koncentracija gali neatitikti. Viena iš galimų šio neatitikimo priežasčių yra „kablio efektas“. Tai tyrimo artefaktas, kuris gali įvykti tuomet, kai, atliekant imunoradiometrinius tyrimus, dėl didelės prolaktino koncentracijos serume įsotinami antikūnai. Todėl gaunamos klaidingai žemos prolaktino koncentracijos kraujyje reikšmės. Jei gaunama prolaktino koncentracija yra mažesnė, nei tikėtasi, rekomenduojama pakartoti tyrimą praskiedus mėginį santykiu 1:100, taip išvengiant galimo „kablio efekto“. 

Vaistai dažniausiai sukelia saikingą hiperprolaktinemiją, tačiau tam tikri medikamentai, veikiantys dopamino apykaitą (tarp jų risperidonas ir metoklopramidas), gali salygoti 8-10 kartų padidėjusią prolaktino koncentraciją. 

Jeigu hiperprolaktinemija atsiranda dėl hormonų nesekretuojančios hipofizės adenomos, sutrikdančios ryšius tarp pogumburio ir hipofizės, prolaktino koncentracijos padidėjimas dažniausiai būna nedidelis. Kai paciento, sergančio hipofizės makroadenoma, prolaktino koncentracija yra mažesnė nei tikėtasi, tyrimą reikėtų pakartoti praskiedus serumo mėginį santykiu 1:100. Šis veiksmas padės išvengti galimo „kablio efekto“ ir atskirti prolaktinomą nuo nefunkcionuojančios adenomos.

Pacientams, kuriems nustatoma besimptomė hiperprolaktinemija, rekomenduojama atlikti tyrimą dėl makroprolaktino. Nors 85% cirkuliuojančio prolaktino sudaro monomerinė forma (23,5 kDa), serume taip pat yra kovalentiškai susijungusio dimero, „didelio prolaktino“, ir daug didesnio polimerinės formos „didelio didelio prolaktino“. Terminas makroprolaktinemija apibūdina būklę, kai kraujyje cirkuliuoja daug didelės molekulinės masės makroprolaktino. Makroprolaktinas yra mažesnio biologinio aktyvumo, todėl makroprolaktinemija turėtų būti įtariama tuomet, kai nustatoma hiperprolaktinemija, tačiau nepasireiškia tipiški hiperprolaktinemijos simptomai. Vienok  moksliniai tyrimai rodo, jog esant makroprolaktinemijai 20% pacientų pasireiškia galaktorėja, 45%-  oligo/amenorėja, o 20% pacientų nustatoma hipofizės adenoma. Izoliuotos makroprolaktinemijos (be monomerinio prolaktino koncentracijos kraujyje padidėjimo) gydyti dopamino agonistais nerekomenduojama.

  • Vaistų sukelta hiperprolaktinemija

Dažniausia ne navikinės kilmės hiperprolaktinemijos priežastis yra vaistai. Neuroleptikai/antipsichotiniai vaistai yra vieni dažniausiai sukeliančių hiperprolaktinemiją (1 lentelė). 40-90%  pacientų, vartojančių tipinius antipsichotinius vaistus (pvz., fenotiazinus ar butirofenonus), o taip pat 50-100% pacientų, vartojančių risperidoną, pasireiškia hiperprolaktinemija. Nors kai kuriems pacientams su vaistų sukelta hiperprolaktinemija simptomai nepasireiškia, moterims gali išsivystyti galaktorėja ir amenorėja, o vyrams – sumažėjęs lytinis potraukis ir erekcijos sutrikimai. Moterims, vartojančios hiperprolaktinemiją sukeliančius antipsichotinius vaistus, padidėja osteoporozės rizika.

Vaistų sukelta hiperprolaktinemija dažniausiai būna saikinga: prolaktino koncentracija kraujyje padidėja iki 4 kartų, bet metoklopramidas, risperidonas ir fenotiazinai gali lemti prolaktino koncentracijos padidėjimą virš 10 kartų dėl dopamino receptorius blokuojančio poveikio. Mokslinių tyrimų duomenimis, hiperprolaktinemija išsivystė 29 – 81% pacientų, vartojusių risperidoną, olanzepiną, ziprazidoną ir tipinius antipsichotinius vaistus.

Verapamilis sukelia hiperprolaktinemiją 8,5% pacientų, galimai dėl dopamino sekrecijos pogumburyje slopinimo. Nežymią hiperprolaktinemiją gali sukelti opiatai ir kokainas. Estrogenų reikšmė hiperprolaktinemijos išsivystyme yra ginčytina. 12-30% moterų, vartojančių geriamuosius kontraceptikus, pasireiškia nedidelis prolaktino koncentracijos kraujyje padidėjimas, bet hiperprolaktinemija nėra  laikomas kontraindikacija šių vaistų vartojimui.

Pacientams, kuriems pasireiškia simptomai ir įtariama vaistų sukelta hiperprolaktinemija, rekomenduojama nutraukti vaistų vartojimą 3 dienoms arba pakeisti juos alternatyviais vaistais bei pakartotinai pamatuoti prolaktino koncentraciją serume. Antipsichotiniai vaistai neturėtų būti keičiami ar nutraukiami be pacientą gydančio psichiatro konsultacijos. Jei vaistų vartojimo nutraukti negalima ir hiperprolaktinemijos pasireiškimo pradžia nesutampa su gydymo pradžia, rekomenduojame atlikti hipofizės MRT tam, kad būtų galima atskirti vaistų sukeltą hiperprolaktinemiją nuo hiperprolaktinemijos dėl hipofizės ar pogumburio darinių.

Vaistų sukeltos hiperprolaktinemijos gydymą rekomenduojama pradėti nuo vaistų dozės sumažinimo arba vaisto vartojimo nutraukimo, jei tai kliniškai įmanoma. Jei to negalima padaryti, vaistai turėtų būti pakeisti kitais panašaus veikimo vaistais, nesukeliančiais hiperprolaktinemijos. Jei hiperprolaktinemiją sukeliančio vaisto vartojimas negali būti nutrauktas arba pakeistas kitu, ir pacientui pasireiškia hipogonadizmo simptomai ar kaulų masės mažėjimas, galima skirti gydymą aripiprazoliu (šis antipsichotinis vaistas pasižymi dopaminerginiu poveikiu), estrogenų ar testosterono terapiją arba gydymą dopamino agonistais. Psichiatrinės ligos gydymo schemos papildymas iripiprazoliu sąlygoja prolaktino koncentracijos kraujyje sumažėjimą iki normos 80% pacientų. Gydymas dopamino agonistais normalizuoja prolaktino koncentraciją kraujyje iki 75% tokių pacientų, tačiau retais atvejais gali lemti psichozės paūmėjimą. 

  • Prolaktinoma

Epidemiologinių tyrimų duomenimis sergamumas prolaktinoma yra 10-30 / 100 000 populiacijos. Moterims hiperprolaktinemija diagnozuojama tris kartus dažniau nei vyrams, ši patologija dažniausiai nustatoma 25-34 metų amžiaus moterų grupėje. Moterims dažniausiai nustatomos mikroprolaktinomos (moterų ir vyrų santykis 20:1), tuo tarpu makroprolaktinomos nustatomos vienodai dažnai vyrams ir moterims (lyčių santykis 1:1). Labai retais atvejais prolaktinomos diagnozuojamos vaikystėje ar paauglystėje.  

Pacientams, kuriems nustatyta besimptomė mikroprolaktinoma, gydymo dopamino agonistais galima neskirti. Mikroadenoma sergančioms pacientėms, kurioms pasireiškia amenorėja, galima skirti gydymą dopamino agonistais arba geriamaisiais kontraceptikais, jeigu jos nenori pastoti. Šios rekomendacijos pagrįstos klinikinių tyrimų duomenimis, kurių patirtis rodo, jog neskiriant jokio gydymo mikroadenomos auga retai ar labai lėtai (mikroprolaktinomos progresuoja iki makroprolaktinomų tik apie 5% atvejų), o skiriant gydymą geriamaisiais kontraceptikais ar estrogeno/progesterono pakaitine terapija naviko didėjimas nepasireiškia.

Pacientams, sergantiems simptomus sukeliančia mikroprolaktinoma arba simptomus sukeliančia ar besimptome makroprolaktinoma, rekomenduojama skirti gydymą dopamino agonistais. Šie vaistai sumažina prolaktino koncentraciją, taip pat turi naviko dydį mažinantį poveikį. Kaip pirmo pasirinkimo dopamino agonistas rekomenduojamas kabergolinas, nes jis pasižymi didesniu veiksmingumu nei senesnis dopamino agonistas bromokriptinas, taip pat rečiau sukelia nepageidaujamus reiškinius. Mokslinių tyrimų duomenimis, skiriant kabergoliną (0.5-1 mg du kartus per savaitę) pacientams su mikro- arba makroprolaktinoma, prolaktino koncentracijos normalizavimas pasiekiamas 77-95% atvejų, 92% pacientų stebimas ženklus naviko sumažėjimas. Nėra aišku, kodėl kabergolinas yra veiksmingesnis už bromokriptiną, tačiau didesnis efektyvumas gali būti aiškinamas faktu, kad kabergolinas turi didesnį afinitetą dopamino receptoriams. Kadangi vartojant kabergoliną pašalinių poveikių dažnis yra ženkliai mažesnis, labiau tikėtina, kad pacientai laikysis gydymo rekomendacijų.

Gydymo dopamino agonistais metu rekomenduojama periodiškai, kas 1-2 mėn., matuoti prolaktino koncentraciją serume ir palaipsniui didinti vaistų dozes iki tol, kol bus pasiekta normali prolaktino koncentracija bei atstatyta lytinių liaukų funkcija. Rekomenduojama kartoti hipofizės MRT kas 6-12 mėn., vėliau – kas vienerius metus ir stebėti prolaktinomos tūrio dinamiką. Jei prolaktino koncentracija didėja nepaisant gydymo dopamino agonistais, jei pasireiškia nauji simptomai, pvz.: galaktorėja, regėjimo sutrikimai, galvos skausmas ar hipopituitarizmas, rekomenduojama atlikti galvos MRT dažniau. Pacientams, kuriems makroprolaktinoma yra šalia regos nervų kryžmės arba ją liečia, rekomenduojama ištirti akiplotį. 

Pacientams, kuriems dopamino agonistais buvo skirti mažiausiai 2 metus, kuriems prolaktino koncentracija serume normalizavosi ir kuriems nebenustatoma matomų naviko likučių MRT arba tumoro dydis yra ženkliai sumažėjęs, rekomenduojama dopamino agonistų dozes palaipsniui mažinti ir nutraukti. Hiperprolaktinemijos recidyvo po vaistų vartojimo nutraukimo rizika svyruoja nuo 26 iki 69%, ši rizika tiesiogiai proporcinga prolaktino koncentracijai diagnozės nustatymo metu ir pradiniam naviko dydžiui. Atkryčiai dažniausiai pasireiškia per vienerius metus po vaistų vartojimo nutraukimo. Pacientams, kuriems po 2 metų gydymo pasiekta normali prolaktino koncentracija ir nėra matomų naviko likučių, ir, kuriems dopamino agonistų dozės buvo mažinimos arba jų vartojimas laipsniškai nutrauktas, rekomenduojama kartoti prolaktino koncentracijos serume matavimus kas 3 mėnesius pirmais metais ir kasmet vėliau. Hipofizės MRT rekomenduojama kartoti tuomet, jei prolaktino koncentracija padidėja virš normos ribų. Moterims, sergančioms mikroprolaktinoma, kurioms nepavyko pasiekti visiško naviko išnykimo, galima laipsniškai nutraukti dopaminerginį gydymą, kai pasireiškia menopauzė. Tokioms pacientėms rekomenduojama kasmet atlikti MRT hipofizės naviko tūrio dinamikos įvertinimui. 

  • Gydymui atspari prolaktinoma

Atsakas į dopamino agonistus yra įvairus. Daugumai prolaktinoma sergančių pacientų, gydomų standartinėmis dopamino agonistų dozėmis, prolaktino koncentracija normalizuojasi, o naviko dydis sumažėja. Tačiau kai kuriems pacientams gydymo efektas būna ne toks išreikštas. Atsparumas dopamino agonistams apibrėžiamas kaip būklė, kuomet gydant maksimaliomis toleruojamomis dopamino agonistų dozėmis nepasiekiama prolaktino koncentracijos normalizacija, o naviko dydis sumažėja mažiau nei 50%. Kai kuriems pacientams gali pasireikšti prieštaringas atsakas, t.y. naviko dydžio sumažėjimas be prolaktino koncentracijos normalizavimosi ir atvirkščiai. 

Mikroadenomos rečiau būna atsparios dopamino agonistams nei makroadenomos. Gydant kabergolinu, normalios prolaktino koncentracijos nepavyksta pasiekti 10% procentų pacientų, sergančių mikroadenomomis ir 18% pacientų, sergančių makroadenomomis. Be to, atsparumas dopamino agonistams būdingesnis vyrams nei moterims.

Pacientams, kuriuos gydant standartinėmis dopamino agonistų dozėmis nepasiekiamas prolaktino koncentracijos serume sumažėjimas iki normos ar reikšmingas naviko dydžio sumažėjimas, rekomenduojama didinti vaistų dozę iki maksimalios toleruojamos dozės prieš siūlant pacientui operacinį gydymą. Dozės didinimas turėtų būti laipsniškas ir vykdomas atsižvelgiant į prolaktino koncentraciją. Pacientams, kuriems bromokriptinas yra nepakankamai efektyvus, rekomenduojama šį vaistą pakeisti  kabergolinu. Maždaug 25% pacientų prolaktinomos yra atsparios gydymui bromokriptinu ir 80% šių pacientų galima pasiekti prolaktino koncentracijos normalizavimą skiriant kabergoliną. Įvairių tyrimų rezultatai rodo, kad bromokriptinas sumažina hipofizės naviko dydį maždaug 50% dviems trečdaliams pacientų, tuo tarpu vartojant kabergoliną naviko sumažėjimas pasireiškia daugiau nei 90% pacientų.

Svarbu prisiminti, kad ilgalaikis kabergolino vartojimas didelėmis dozėmis sukelia širdies vožtuvų patologiją, dėl kurios gali pasireikšti jų nesandarumas. Mokslinių tyrimų duomenys rodo, jog, priešingai nei didelės dozės,  standartinės kabergolino dozės nėra susiję su kliniškai reikšminga vožtuvų patologija, todėl pacientams, gaunantiems įprastas kabergolino dozes (1-2 mg/sav.), nerekomenduojamas periodinis echokardiografinis stebėjimas.

Transfenoidalinė operacija rekomenduojama tiems prolaktinoma sergantiems pacientams, kuriems pasireiškia simptomai, ir kurie netoleruoja didelių kabergolino dozių, arba tiems, kuriems gydymas dopamino agonistais yra neefektyvus. Operacinis gydymas taip pat rekomenduojamas pacientams, kurie  atsisako ilgalaikio medikamentinio gydymo. 7-50% chirurgiškai pašalintų prolaktiną sekretuojančių navikų atsinaujina. Operacijos komplikacijos, tokios kaip  hipopituitarizmas, necukrinis diabetas, smegenų skysčio tekėjimas ir infekcija, rečiau pasitaiko didesnį patyrimą turintiems hipofizės chirurgams. 

Pacientams, kuriems nepavyko chirurginis gydymas, arba kurie serga agresyvia ar piktybine prolaktinoma, siūloma skirti spindulinį gydymą. Prolaktino koncentracijos normalizavimas pasiekiamas maždaug trečdaliui pacientų, gydytų radioterapija. Nors radioterapija gali sustabdyti naviko augimą, tačiau gali praeiti iki 20 metų iki maksimalaus šio gydymo efekto pasireiškimo. Spindulinė terapija gali sąlygoti hipopituitarizmo išsivystymą ir, retais atvejais, galvinių nervų pažeidimą ar antrinio naviko formavimąsi. Piktybinės prolaktinomos gydymui naudojamas temozolomidas.

  • Prolaktinomos gydymas nėštumo metu

Dažniausiai gydymą dopamino agonistais rekomenduojama nutraukti iš karto sužinojus apie nėštumą. Moterims,  kurios serga invazyvia prolaktinoma arba kurioms prolaktinoma liečia regos nervų kryžmę, galima tęsti dopamino agonistus viso nėštumo metu. Bromokriptinas pereina placentą, tačiau stebint daugiau nei 6000 nėščių moterų, vartojusių bromokriptiną dėl hiperprolaktinemijos, įgimtų raidos defektų ar nepalankių nėštumo baigčių dažnis buvo nepadidėjęs. Ilgalaikis vaikų, kurie buvo veikiami vaistų gimdoje, stebėjimas iki 9 metų taip pat neatskleidė jokio žalingo poveikio. Kabergolinas taip pat yra saugus moterų, sergančių hiperprolaktinemija, gydymui nėštumo metu,  tačiau patirties su šiuo vaistu yra gerokai mažiau. Prospektyviniame tyrime, kuriame 80 moterų pastojo vartodamos kabergoliną ir kurioms vaistas buvo nutrauktas 5 nėštumo savaitę, visi naujagimiai gimė sveiki ir nė vienai motinai nepasireiškė naviko padidėjimas. Taigi, klinikinių tyrimų patirtis leidžia manyti, kad bromokriptinas ar kabergolinas, vartojami ankstyvuoju ar viso nėštumo laikotarpiu, neturi žalojančio poveikio vaisiui.

Nėščioms pacientėms, sergančioms prolaktinoma, nerekomenduojama monitoruoti prolaktino koncentracijos kraujyje. Sveikoms moterims nėštumo metu prolaktino koncentracija serume padidėja 10 kartų ir iki nėštumo pabaigos siekia nuo 150 iki 300 μg/l. Be to, hipofizės tūris padidėja daugiau nei 2 kartus, visų pirma dėl to, kad dėl estrogenų stimuliacijos daugėja laktotropinių ląstelių. Kai gydymas dopamino agonistais nutraukiamas nėštumo pradžioje, prolaktino koncentracija serume padidėja. Šis didėjimas vyksta dėl nėštumo, o ne dėl naviko augimo. Moksliniai stebėjimai rodo, jog mikroadenomų ir makroprolaktinomų simptomais pasireiškiančio augimo tikimybė nėštumo metu yra labai maža – tik 2,6% atvejų. Tyrimuose, kuriuose, naudojant vizualizavimo būdus,  buvo tirtas naviko augimas, buvo stebėta šiek tiek didesnė naviko augimo rizika (4,5-5%). Nėščioms pacientėms, sergančioms makroadenoma, simptomus sukeliančio naviko augimo rizika yra didesnė – iki 31%. Taigi, pacientėms, sergančioms mikroadenoma ar intraseliarine makroadenoma, nerekomenduojama atlikti hipofizės MRT nėštumo metu, nebent yra klinikinių naviko augimo įrodymų, kaip, pavyzdžiui, akipločio sutrikimai. Esant stiprėjančiam ar naujai atsiradusiam galvos skausmui ar regėjimo pakitimams nėščioms moterims rekomenduojama atlikti skubų regėjimo lauko tyrimą ir hipofizės MRT tyrimą be gadolinio. 

Jei hipofizės naviko augimas pakankamai ženklus, kad sukeltų masės efekto simptomus nėštumo metu, galima atnaujinti dopamino agonistų terapiją arba rekomenduoti operacinį gydymą. Jeigu pasireiškia simptominis prolaktinomos augimas nėštumo metu, rekomenduojama skirti gydymą bromokriptinu, nes informacijos apie tokio gydymo saugumą nėštumo metu yra daugiau. Pacientėms, kurie netoleruoja bromokriptino, gali būti skiriamas kabergolinas. Jeigu dopamino agonistų terapija nesumažina naviko dydžio ir nepalengvina simptomų, rekomenduojama chirurginė adenomos rezekcija. 

Po gimdymo ir laktacijos periodų reikia įvertinti pacienčių, kurios prieš nėštumą buvo gydytos dopamino agonistais, gydymo atnaujinimo indikacijas. Tyrimų duomenys rodo, jog prolaktino koncentracija serume po gimdymo dažnai būna mažesnė, nei koncentracija, stebėta prieš pastojimą; kai kurioms pacientėms hiperprolaktinemija po nėštumo gali visiškai išnykti, ir tolimesnis gydymas yra nereikalingas.

Literatūros šaltiniai:

  1. Klibanski A. Clinical practice. Prolactinomas. N Engl J Med 2010;362:1219–1226
  2. Fernandez A et al. Prevalence of pituitary adenomas: a community-based, cross-sectional study in Banbury (Oxfordshire, UK). Clin Endocrinol (Oxf) 2010;72:377–382
  3. Melmed S et al. Diagnosis and treatment of hyperprolactinemia: an Endocrine Society Practical Guideline. J Clin Endocrinol Metab 2011;96:273-288
  4. Gupta S et al. Management of antipsychotic-induced hyperprolactinemia. BJPsych Advances 2017;23:278-286
  5. Vilar L et al. Pitfalls in the diagnostic evaluation of hyperprolactinemia. Neuroendocrinology 2019;109:7-19